Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kişisel Veriler Erişim Bilgi Talep Formu
KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU (KVKK) KİŞİSEL VERİLER ERİŞİM/ BİLGİ TALEP FORMU
I. Başvuru Sahibi Bilgileri | T.C. Kimlik No | |||||
Ad Soyadı | ||||||
Doğum Tarihi | ||||||
Telefon No | ||||||
Adres | ||||||
□ | Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum) | |||||
Veri sahibi yakınıyım (Yakınıma ilişkin verileri talepediyorum) | ||||||
□ | Yakınlık derecesi* belirtiniz: * Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz. | |||||
Not: Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus Cüzdanı vb.) talep edilebilir. | ||||||
Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz. | ||||||
□ | Hasta/ Hasta Yakını | □ | Çalışan/ Eski Çalışan/ Aday | □ | Tedarikçi/ Firma Çalışanı | |
II. | Çalışanlarımız için | Tedarikçilerimiz için | ||||
Kurumla İlişki Bilgisi | ||||||
Durum; | Çalıştığınız firma adı; | |||||
□ Mevcut Çalışan □ Eski Çalışan □ Aday | ||||||
Son başvuru tarihi; | Çalışma dönemi (yıl); | Firmanızdaki pozisyonunuz; | ||||
Adaylar için başvuru yılı; | ||||||
III. Talebe İlişkin Bilgi | Lütfentalepettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklamayapınız ve verinin konumunadairsahipolduğunuzherhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin kurumumuz hizmet alınan hastaneyi, çalışıyorsanız departmanınızı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüdeaçıklayınız). | |||||
Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz | ||||||
□ | Adresime gönderim istiyorum | □ | E-posta adresime gönderim istiyorum | □ | Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum | |
Talep Eden Tarafından Doldurulacak | Kurum Tarafından Doldurulacak | ||
Talep Tarihi | Teslim Alma Tarihi | ||
Talep Eden Ad Soyadı - İmza | Teslim Alan Ad Soyadı -İmza | ||
Açıklama: Kişisel verilerinizle ilgili taleplerinizi bu formu doldurarak, veri sorumlusu sıfatı ile işlendiği ölçüde Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK)'nun 11.maddesi gereği Merdivenköy Mah. Şahika Sok. No: 32 Göztepe/ İstanbul adresine elden teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilirsiniz. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.
BY.FR.01.00
