KVKK Erişim Bilgi Formu

Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kişisel Veriler Erişim Bilgi Talep Formu

file_1703773082809

KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU (KVKK) KİŞİSEL VERİLER ERİŞİM/ BİLGİ TALEP FORMU



I. Başvuru Sahibi Bilgileri

T.C. Kimlik No


Ad Soyadı


Doğum Tarihi


Telefon No



Adres



Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum)




Veri sahibi yakınıyım (Yakınıma ilişkin verileri talepediyorum)



Yakınlık derecesi* belirtiniz:


* Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.



Not: Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus Cüzdanı vb.) talep edilebilir.



Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz.


Hasta/ Hasta Yakını

Çalışan/ Eski Çalışan/ Aday

Tedarikçi/ Firma Çalışanı

II.

Çalışanlarımız için

Tedarikçilerimiz için

Kurumla İlişki

Bilgisi

Durum;


Çalıştığınız firma adı;



Mevcut Çalışan Eski Çalışan Aday



Son başvuru tarihi;


Çalışma dönemi (yıl);

Firmanızdaki pozisyonunuz;




Adaylar için başvuru yılı;



III. Talebe İlişkin Bilgi

Lütfentalepettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklamayapınız ve verinin konumunadairsahipolduğunuzherhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin kurumumuz hizmet alınan hastaneyi, çalışıyorsanız departmanınızı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüdeaçıklayınız).

Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz



Adresime gönderim istiyorum

E-posta adresime gönderim istiyorum

Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum


Talep Eden Tarafından Doldurulacak

Kurum Tarafından Doldurulacak

Talep Tarihi


Teslim Alma Tarihi


Talep Eden Ad Soyadı - İmza

Teslim Alan Ad Soyadı -İmza

Açıklama: Kişisel verilerinizle ilgili taleplerinizi bu formu doldurarak, veri sorumlusu sıfatı ile işlendiği ölçüde Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK)'nun 11.maddesi gereği Merdivenköy Mah. Şahika Sok. No: 32 Göztepe/ İstanbul adresine elden teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilirsiniz. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.

BY.FR.01.00

Sizi ve sevdiklerinizi Melekona’nın sıcak ve samimi ortamında ağırlamaktan mutluluk duyacağız.